Voorlopige dekking aanvragen

Dit formulier kunt u gebruiken om direct voorlopige dekking voor uw oldtimerverzekering te regelen. Wij versturen u een bewijs van voorlopige dekking en ons aanvraagformulier.Dit aanvraagformulier is ook op onze site te downloaden onder Formulieren.

Wij vragen u wijzigingen op bestaande polissen per email info@snelder-duiven.nl en onder vermelding van uw polisnummer aan ons door te geven.

NB. Definitive aanvragen worden verwerkt op basis van een ingevuld aanvraagformulier en na beoordeling.

Dekkingsformulier

Let op! Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Voorletters / Achternaam
Straatnaam / Huisnummer
Postcode / Woonplaats
   
E-mail / Telefoonnummer
   
Ingangsdatum dekking
Kenteken
Meldcode (Laatste 4 cijfers chassis- of identificatienummer)
Merk / Type
Bouwjaar
Kilometrage
Dekking
Waarde (indien WA + volledig casco)
Aanvullende dekkingen Verhaalsrechtsbijstand
Schadeverzekering inzittenden
   
 
Design en development door STBeets Webdevelopment